下記フォームより発生事故の詳細のご入力をお願いいたします。 内容を確認し、担当者より保険金請求手続きのご案内をさせていただきます。
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事故報告日*
年月日
事故種別
今回の事故を選択してください 自動車管理者賠償受託者賠償自動車ガラス損害生産物賠償施設賠償
保険請求者(被保険者)
店舗名*
住所*
〒
電話番号*
窓口(担当者)
氏名(フルネーム)*
連絡先携帯番号*
メールアドレス*
事故状況
事故日*
年月日 午前午後 時 分頃 入力例）2021/4/11 午前11時00分頃
事故場所*
状況・原因等*
作業目的* （自動車ガラス損害の場合は入力不要）
損害車両情報 （自動車ガラス損害の場合は入力不要）
登録番号*
車名*
修理先
自社工場他社工場
入庫先の工場名
入庫日（予定日）*
入庫先の担当者氏名
電話番号
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車両写真
登録番号
損害箇所
